March 18,2009

屬靈饗宴------耶路撒冷萬國禱告會 暨耶穌腳蹤之旅報名單+刷卡單

耶路撒冷萬國禱告會議暨
耶穌腳蹤之旅
2009年09月18日~09月27日
報名單
為確保名額及住宿房間,請詳填寫此報名申請表各項,並附上預付訂金,未付訂金者恕不受理。

請用正楷清楚填寫資料 (姓名請以護照的中、英文姓名填寫,其餘資料可以中文填寫)
姓(Family name) 我所代表的國家
名(First name) □ 個人名義報名參加 □我隨團體報名參加
團隊名稱:
出生日期: 原出生國籍: 居住本國 年
居住地址 目前旅居海外的國家:
居住城市 所屬教會:
居住國家 我是 □牧師 □傳道 □全職同工

□代禱者領袖 □事工領袖 □代禱者
□其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴

住家電話
(註明區碼)
公司電話
(
註明區碼) 英語能力: □可 □否
其他流利語言:╴╴╴╴╴╴╴╴╴

傳真號碼 行動電話
(
註明區碼) 本人可協助╴╴╴╴╴╴╴語言的翻譯工作
電子郵件 緊急聯絡人: 電話:

以下資料為申請簽證所需,請確實詳填!


性別:□男(MALE) □女(FEMALE) 國籍: 出生年月日:西元 年 月 日


父親姓名(以歿者也須填寫):

母親姓名(以歿者也須填寫): 出生地: 發照日期:

護照號碼: 本人職業: 發照地點: 有效期限:


※ 團 費:現金價每人:90,000元整。 刷卡費:92,000元整。
※ 本人應付費用:特會費用訂金+機票訂金20,000元


贊助單位:新竹市同工聯禱會 禱告部
承辦單位:全聯旅行社(17年歷史)經驗豐富,品保會員
聯絡電話:陳啟清弟兄 0921242344、0933343004 傳真:03-6237016
電子信箱:[email protected]

信用卡授權書 全聯旅行社
承辦人:陳啟清0921242344
台北市中山區松江路50號5FA室

本人因無法親自至全聯旅行社刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付下列帳款

全聯旅行社商店代號:(花旗銀行-359620118)


消費日期 年 月 日 ( 請填寫傳真授權書當日 )

持卡人資料

中文姓名   英文姓名  

身分證字號  

出生日期 西元 年 月 日

聯絡電話 住宅: 傳真:
公司: 傳真:
行動電話:
聯絡住址  

發卡銀行  

卡別 □聯合 □VISA □MASTER □JCB □其他

信用卡卡號 ___________‾‾___________‾‾___________‾‾___________

卡片背面末三碼:

效期 西元 年 月 至 西元 年 月

授權碼 ( 請勿填寫 )

消費金額 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 ( 請以中文楷書書寫 )

消費項目  

持卡人同意依照信用卡使用規定,一經使用或訂購產品,均應按照所示金額,付款予發

卡銀行,確認無誤後請簽名回傳。

持卡人簽名 ( 請務必與信用卡上之簽名行式相同 )
╳_____________________________
( 上述信用卡之內容經本人確認無誤,如有不實之處,願負所有相關法律責任 )


收據抬頭  

統一編號  

公司地址  


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